Em 1978, a Fertilização in vitro (FIV) foi realizada com sucesso pela primeira vez com o nascimento da Louise Brown . De lá para cá, a técnica agregou mais conhecimento e hoje oferece altos índices de sucesso de gravidez para casais que estejam diagnosticados com infertilidade. A FIV é considerada uma das maiores inovações no campo da reprodução humana e tem sido a técnica de reprodução assistida mais buscada por pessoas com dificuldades de gravidez.
Nem sempre os casais sabem as diferenças entre a FIV e a Inseminação Artificial (IA). A FIV é um procedimento mais complexo que a IA porque a própria fecundação do óvulo pelo espermatozoide e o cultivo dos embriões ocorrem em laboratório. O especialista em reprodução humana é responsável pela coleta dos óvulos e logo em seguida, os espermatozoides também são coletados para que seja realizada a fecundação dos gametas em ambiente laboratorial. Já a IA deposita os espermatozoides no útero e a fecundação ocorre naturalmente no interior do corpo feminino. O encontro do óvulo com o espermatozoide, portanto, acontece nas trompas. É importante que essa diferença esteja clara porque são técnicas com o mesmo objetivo, mas com métodos e complexidades diferentes. Para alguns casais, a FIV é mais adequada; para outros, a IA.
A FIV, portanto, é uma técnica de reprodução assistida de alta complexidade que consegue realizar em laboratório todo o processo de fecundação e desenvolvimento inicial embrionário antes da implantação do embrião no útero feminino. Os gametas a serem utilizados podem ser do casal ou oriundos de doação.
A FIV é indicada para muitas condições, tendo em vista as inúmeras possibilidades que oferece. Para avaliar se o casal pode passar por um processo de FIV, o médico solicita uma série de exames e avalia o histórico do casal.
As principais indicações da FIV são:
Com o passar do tempo, os pesquisadores descobriram as inúmeras possibilidades da técnica e expandiram sua aplicação. Atualmente, a FIV é indicada em uma série de situações. Em virtude desse aumento da procura, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentou e estabeleceu diretrizes específicas para sua realização.
A FIV é uma técnica complexa feita em etapas: estimulação ovariana com acompanhamento ultrassonográfico; punção dos óvulos em centro cirúrgico; fecundação dos óvulos e cultivo embrionário em laboratório; congelamento e transferência dos embriões para o útero.
A primeira etapa da FIV é a estimulação ovariana e a consequente indução da ovulação. Muitos casos de infertilidade estão relacionados à anovulação (quando a mulher não ovula) ou a alguma alteração hormonal.
O procedimento é realizado de maneira controlada e individualizada. O médico prescreve o hormônio foliculoestimulante (FSH) para a paciente por cerca de 10 dias, o que estimula os ovários a desenvolverem um número maior de folículos e, consequentemente, de óvulos viáveis à fecundação. O crescimento dos folículos é acompanhado pelo médico por meio de ultrassonografias seriadas, realizadas geralmente a cada dois dias, até que os folículos consigam atingir o tamanho ideal para maturação. Nesse estágio, o médico administra o hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG), responsável pela maturação dos óvulos. Do momento da aplicação do hormônio até a coleta dos óvulos se passam em torno de 34 a 36 horas.
Em até 36 horas da aplicação do hCG, o médico realizará a punção folicular em centro cirúrgico, procedimento realizado na mulher sob anestesia.
A punção é um procedimento relativamente simples, que consiste na aspiração do líquido folicular e consequentemente do óvulo, mediante uma fina agulha. O processo leva em torno de 15 minutos para ser finalizado. O líquido folicular aspirado é encaminhado ao laboratório de fertilização in vitro e analisado para separação dos óvulos por meio do uso da microscopia.
Após a seleção dos óvulos, o homem é encaminhado para sala específica para realização da coleta de sêmen, nos casos da presença de espermatozoides no ejaculado. A amostra de sêmen devidamente identificada é encaminhada ao laboratório de andrologia para processamento a fim de concentrar os espermatozoides com melhor qualidade morfológica e motilidade.
Nos casos em que o homem não possui espermatozoides no ejaculado, poderá ser realizada uma punção testicular ou do epidídimo em centro cirúrgico a fim de obter espermatozoides. Existem ainda os casos em que é necessário o uso de sêmen de banco.
Com os gametas devidamente preparados, a FIV segue para a etapa de fecundação, quando o espermatozoide será colocado em contato com o óvulo para que se forme o embrião.
Existem dois métodos que podem ser usados para a FIV: a fertilização in vitro clássica, que consiste no posicionamento dos óvulos e espermatozoides em uma placa contendo meio de cultivo e mantidos em uma incubadora para que a fertilização ocorra de forma natural; e a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), que é a técnica usada em FIV na qual os espermatozoides são injetados, um a um, nos óvulos com o auxílio de um micromanipulador.
São necessárias cerca de 20 horas para confirmar a fertilização.
Com a confirmação da fertilização do óvulo pelo espermatozoide, o zigoto é mantido em incubadora para que se torne um embrião e continue seu desenvolvimento, com a supervisão de um embriologista.
O desenvolvimento embrionário poderá ser avaliado no terceiro dia (D3) do desenvolvimento, nos pacientes que irão criopreservar nesta fase. Neste momento é avaliada a quantidade e qualidade morfológica destas células, assim como grau de fragmentação.
Nos casos em que os embriões serão transferidos e/ou criopreservados na fase de blastocisto, após a fertilização, os embriões são avaliados somente entre o quinto e o sétimo dia (D5 a D7) do desenvolvimento. O embrião para ser considerado blastocisto, é necessário que ele possua blastocele, massa celular interna, e trofectoderma, sendo estes últimos critérios avaliados pelo embriologista.
Dessa forma, os embriões em desenvolvimento são considerados viáveis e podem ser transferidos e/ou criopreservados.
Os embriões viáveis são transferidos e/ou congelados com até 08 (oito) células no terceiro dia (D3) do desenvolvimento ou em fase de blastocisto entre o quinto e o sétimo (D5 a D7) dia do desenvolvimento. Os embriões criopreservados são divididos em palhetas conforme serão transferidos.
No caso dos embriões congelados, é necessário que para uma transferência embrionária a paciente se submeta a um preparo endometrial. Ele ocorre através do uso de medicações e acompanhamento ultrassonográfico, até que o endométrio consiga a espessura ideal para que o médico responsável agende a transferência embrionária.
No dia da transferência embrionária, o embrião criopreservado é reaquecido no laboratório e permanece em meio de cultivo dentro da incubadora até o momento de ser transferido para o útero da paciente. A transferência é realizada com o auxílio de um guia e os embriões são carregados em um cateter e transferidos para o útero materno. O procedimento é simples e rápido, sem necessidade do uso de anestesia, na maioria das vezes.
A FIV pode ter taxas de gravidez atingindo até 50%, índice que chega a ser superior às chances naturais de gravidez, que giram em torno de 20% por ciclo menstrual.
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é uma técnica que foi desenvolvida como alternativa à técnica Fertilização in vitro (FIV) clássica, na qual os óvulos e os espermatozoides são posicionados em uma placa de cultivo e armazenados em incubadora a fim de que haja a fecundação de forma mais próxima ao natural.
A ICSI consiste na injeção do espermatozoide diretamente dentro do óvulo com o uso de micromanipulação. Para realizar o procedimento, o embriologista utiliza um aparelho denominado de micromanipulador, o qual possibilita manipular óvulos e gametas através de um microscópio.
O método de ICSI é indicado para:
As etapas de FIV não sofrem alterações quando é utilizada a ICSI. A paciente é submetida à estimulação ovariana e punção dos óvulos, e o homem à coleta do sêmen na clínica. Para a manipulação dos gametas, é usada a técnica de ICSI, em que os espermatozoides são injetados, um a um, nos óvulos com o auxílio do micromanipulador. Este método possibilita a fertilização nos casos em que o espermatozoide não conseguiria de forma natural fertilizar o óvulo. Mesmo nos casos em que exista uma quantidade mínima de espermatozoides disponível, o embriologista é capaz de selecionar o melhor espermatozoide e diretamente inseri-lo dentro do óvulo. Altas taxas de sucessos são alcançadas através desse procedimento, de forma que revolucionou os tratamentos de infertilidade masculina.
Os passos seguintes também são os mesmos da técnica de FIV clássica. Em 18 a 20 horas, o embriologista irá verificar a fertilização e, nos dias seguintes, será verificado o desenvolvimento embrionário. Os embriões viáveis serão transferidos e/ou criopreservados e transferidos ao útero da mulher em ciclo posterior.